BIG-login
Deze website is bedoeld voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.
herken de
symptomen
Tot vorige maand dacht ik dat dit een
voedselallergie was
Tot vorige week dacht ik
dit is Arthritis
Tot vorige week dacht ik dat dit een
allergische reactie was
Nu weet ik wat het wel is:
Leer wat de tekenen en symptomen van hereditair angio-oedeem (HAE) zijn en hoe u deze zeldzame genetische aandoening bij uw patiënten herkent.1-3
Wat is hereditair angio-oedeem (HAE)?
HAE is een zeldzame, autosomaal dominante, aandoening die potentieel fataal kan zijn. Wereldwijd komt HAE bij ongeveer 1 op de 50.000 mensen voor. HAE kenmerkt zich door spontane, terugkerende aanvallen van zwellingen in verschillende delen van het lichaam, zoals de huid en het maag-darmkanaal. Het klachtenpatroon kan sterk variëren, zelfs binnen families, wat vaak bijdraagt aan late diagnoses. 1-9
keel
genitaliën
voeten
gezicht
buik
handen
Laryngeale aanvallen kunnen dodelijk zijn doordat ze verstikking veroorzaken.7
50% van de patiënten zal minstens eenmaal in hun leven een laryngeale aanval doormaken. 4
Abdominale aanvallen gaan vaak gepaard met minder zichtbare zwellingen, extreme pijn, braken en
diarree. 4,7,10
70% tot 80% van de patiënten meldden terugkerende aanvallen in de buik. 10
Aanvallen in handen en voeten worden beschouwd als perifeer, maar kunnen patiënten belemmeren bij het uitvoeren van alledaagse taken zoals computergebruik of autorijden. 1,11
Uit een studie onder patiënten met herhaalde hevige abdominale HAE aanvallen, bleek dat het bij 28% van de patiënten gemiddeld meer dan 8 jaar duurde voordat zij tekenen van huidoedeem opmerkten. 10
Abdominale HAE aanvallen
Abdominale HAE aanval
Klachtenvrij
Er zijn geen verschillen in prevalentie bekend met betrekking tot ras, etniciteit of geslacht, maar de frequentie van aanvallen ligt bij vrouwen mogelijk hoger. De leeftijd waarop de symptomen zich voor het eerst openbaren kan variëren, maar ze kunnen zich soms al bij kinderen van 2 jaar manifesteren en verergeren in de puberteit. 7,9,12
Bij wie komt HAE het meest voor?
Triggers
Hoewel veel aanvallen zonder een herkenbare trigger beginnen, kan er soms een relatie zijn met 12,13 :
Bepaalde voeding
Mentale stress
Fysiek trauma
Hormonale schommelingen
Infecties
Medicatie
Blootstelling aan kou
Niet-traumatische weefselcompressie
Lang zitten of staan
Prodromen
Voordat een aanval zich voordoet, kunnen patiënten last krijgen van een prikkelend gevoel, verstrakking van de huid en/of ‘erythema marginatum’, -een niet-jeukende huiduitslag-, maar ook van 14,15,16 :
Vermoeidheid of malaise
Rusteloosheid
Misselijkheid
Gewrichtspijn
Buikkrampen
Angst of stemmingswisselingen
Door het onvoorspelbare karakter van HAE kan de aandoening grote emotionele en psychosociale druk leggen op patiënten en hun verzorgers, met gevolgen voor hun kwaliteit van leven. 2,11
De aanvallen beginnen meestal onverwachts
“Ons advies is iedere HAE-patiënt te informeren over triggers die mogelijk tot een HAE-aanval kunnen leiden.”
De internationale WAO/EAACI-richtlijn voor management van hereditair angio-oedeem. 1
de
oorzaak
oorzaak
Mechanisme van de aandoening
Binnen het kallikreïne-kininesysteem, zorgt C1-esteraseremmer (C1-INH), voor remming van de productie van bradykinine door de activiteit van plasmakallikreïne te reguleren. 4,17
Ongecontroleerde activiteit van plasmakallikreïne leidt tot een buitensporige productie van bradykinine. 17
Bradykinine is een peptide die de voornaamste mediator is van een verhoogde doorlaatbaarheid van de bloedvaten. Een HAE aanval wordt veroorzaakt doordat er vocht uit de bloedvaten treedt. 17
Wanneer de activiteit van C1-INH verstoord of geheel afwezig is, wordt het bradykinine-vormende pad niet meer geremd, waardoor verhoogde hoeveelheden bradykinine vrijkomen en een HAE-aanval veroorzaken. 4,17
Zelfs tussen aanvallen door, is de plasmakallikreïne-activiteit bij patiënten verhoogd. 18
Er zijn diverse vormen van HAE, maar type 1 en type 2 komen het meest voor 1,7
85%
type1
type2
15%
wordt gekenmerkt door goed werkend, maar verlaagde C1-INH concentraties. 1,19
C1-INH
deficiëntie (HAE type 1)
deficiëntie (HAE type 1)
C1-INH
dysfunctie (HAE type 2)
dysfunctie (HAE type 2)
wordt gekenmerkt door normale of verhoogde C1-INH concentraties maar een verlaagde werkzaamheid. 19
HAE type 1 en type 2 worden veroorzaakt door één van de meer dan 450 verschillende mutaties van het
SERPING1-gen, dat codeert voor C1-INH. Bij ongeveer 1 op de 4 patiënten is een de novo mutatie van SERPING1 verantwoordelijk voor de aandoening. 1
Er zijn ook andere vormen van HAE, zonder SERPING1-mutaties, zoals: 1,19
F12-genmutatie (HAE-FXII)
Angiopoïetine-1-genmutatie (HAE-ANGPTI)
Plasminogeen-genmutatie (HAE-PLG)
Onbekende genmutatie (onverklaarde HAE)
Aanvalshistorie is geen voorspeller voor de frequentie, ernst of locatie van toekomstige aanvallen. 4,6
weet wat het verschil is
De diagnose HAE wordt vaak niet onderkend, zelfs niet bij patiënten met een familiaire historie 8
In een registerstudie van patiënten met HAE type 1 of type 2, had bijna 50% van de patiënten aanvankelijk 1 of meerdere verkeerde diagnoses (185/418) gekregen. 8
Enkele veelvoorkomende, verkeerde diagnoses zijn 8,11:
Allergisch angio-oedeem
Appendicitis
Niet-allergisch angio-oedeem
Artritis
Galaandoening
Gastro-oesofageale reflux
Maagzweren
jaar
15 jaar is de gemiddelde vertraging van de diagnose HAE, voor patiënten die eerder een verkeerde diagnose kregen. 8
In een retrospectief onderzoek onder families met een voorgeschiedenis van HAE, bleek bijna 1 op de 10 patiënten overleden door verstikking. Bij de meesten van hen was geen diagnose gesteld. 21
Een (te) late diagnose kan ernstige gevolgen hebben
*In een retrospectieve studie onder 728 patiënten uit 182 families waarin de overlijdensgevallen onder patiënten met HAE-C1-remmer werden geanalyseerd.
HAE aanval in het gelaat
Klachtenvrij
weet hoe u de
diagnose stelt
Weten hoe u HAE kan onderscheiden van andere vormen van angio-oedeem, kan helpen om in een vroeg stadium een gepaste behandeling te starten. Bij het beoordelen van een patiënt zijn de volgende aspecten van belang: 1
HAE onderscheiden
Terugkerende aanvallen
Eerste symptomen in de jeugd of adolescentie
Familiegeschiedenis
Optreden van prodromen, hevige buikklachten, of oedeem in bovenste luchtwegen
Afwezigheid van urticaria or wheals
Geen respons op behandeling met glucocorticoïden, epinefrine of antihistaminica
—De internationale WAO/EAACI-richtlijn voor management van hereditair angio-oedeem 1
“Ons advies is om kinderen uit families waarin HAE voorkomt zo snel mogelijk te testen, en ook alle kinderen van een ouder die de aandoening heeft.”
Diagnostiek
bij verdenking van HAE 1
Verlaagde werking C1-INH
Verlaagde concentratie C1-INH
Verlaagde concentratie C4
Verlaagde werking C1-INH
Normale/verhoogde concentratie C1-INH.
Verlaagde
concentratie C4
Normale werking C1-INH
Normale concentratie C1-INH
Normale concentratie C4
Waarschijnlijk HAE type 1 HAE
Waarschijnlijk HAE type 2 HAE
Herhaal de onderzoeken om de diagnose van type 2 te bevestigen
Als de symptomen zich blijven voordoen, herhaal de onderzoeken dan tijdens een aanval. Als de
bloeduitslagen normaal zijn, kan dit wijzen op een vorm van
HAE die wordt veroorzaakt door een
andere mutatie dan type 1 of type 2
Herhaal de onderzoeken om de diagnose van type 1 te bevestigen
Begin met het testen van:
C1-INH- werking
C1-INH - concentratie
C4 - concentratie
Abdominale HAE aanval
Klachtenvrij
ken de behandelmogelijkheden
Er bestaan tegenwoordig diverse therapieën voor de behandeling en preventie van HAE-aanvallen bij
kinderen en volwassen patiënten.
De beschikbaarheid hiervan kan per land verschillen. Volgens de
behandelrichtlijnen uit 2017 van de World Allergy Organization/ European Academy of Allergy en Clinical
Immunology (WAO/EAACI), kan HAE zowel on-demand als preventief behandeld worden. 1,6
Pre-procedurele profylaxe met C1-INH wordt aanbevolen voor alle medische, chirurgische en tandheelkundige procedures die gepaard gaan met mechanische belasting van het aerodigestieve kanaal.
Profylactische
behandeling 1
behandeling 1
Overweeg lange termijn profylaxe in te zetten bij patiënten die in hun leven te maken krijgen met gebeurtenissen waardoor de ziekteactiviteit kan toenemen.
Beoordeel bij elk bezoek of de patiënt in aanmerking komt voor lange-termijn profylaxe, waarbij rekening moet worden gehouden met de mate van belasting door de aandoening en de voorkeuren van de patiënt.
Dosering en behandelingsinterval moeten naar behoefte worden aangepast om de ziektebelasting zoveel mogelijk te beperken.
Lange-termijn profylaxe
Korte-termijn profylaxe
On-demand
behandeling 1
behandeling 1
Volgens de WAO HAE richtlijnen dient bij elke aanval on-demand behandeling te worden overwogen en de behandeling dient zo snel mogelijk te worden toegepast.
Aanvallen kunnen worden behandeld met C1-INH, of icatibant (een bradykinine-B2-receptor antagonist).
Iedere patiënt dient te beschikken over voldoende medicatie om 2 aanvallen on-demand te kunnen behandelen en moet deze altijd bij zich hebben.
Meer lezen over medicatie?
Log dan in met uw BIG-nummer voor verdere details.
BIG-login
HAE
behandelaren
behandelaren
Voor doorverwijzing kunt u terecht bij de volgende artsen:
Amsterdam UMC
Erasmus MC
Maastricht UMC+
Radboudumc
UMC
Utrecht
UMC Groningen
Dr. D.M. (Danny) Cohn
Prof. dr. C.J. (Karin) Fijnvandraat
www.amc.nl
Dr. P.L.A. (Paul) van Daele
Dr. M.S. (Maurits) van Maaren
www.erasmusmc.nl
Dr. C.M.G. (Chris) Nieuwhof
Dr. M.C. (Marjan) Slot
www.mumc.nl
Naam arts volgt
www.radboudumc.nl
Dr. L.F.D. (Lize) van Vulpen
Dr. M.W. (Marloes) Heijstek
www.umcutrecht.nl
Dr. J.N.G. (Hanneke) Oude Elberink
www.umcg.nl
geselecteerde
publicaties
publicaties
Gewijzigde richtlijn WAO/EAACI
Via onderstaande button kunt u de volledige tweede herziene versie van de internationale richtlijn voor diagnose en management van HAE lezen. Deze is ontwikkeld door de World Allergy Organization (WAO) in samenwerking met de Europese Academie voor Allergie en Klinische Immunologie (EAACI).
Lees meer
Het doel van deze richtlijn is om artsen en hun patiënten te helpen bij het nemen van rationele beslissingen bij de behandeling van HAE door advies te geven over algemene en belangrijke klinische problemen, zoals:
Hoe moet HAE worden gediagnosticeerd?
Wanneer moeten HAE-patiënten een profylactische behandeling ontvangen naast een on-demand behandeling?
Wat is het behandeldoel?
Moet HAE-management anders zijn voor speciale HAE-patiëntengroepen zoals kinderen of zwangere/borstvoedende vrouwen?
Hoe kunnen HAE-patiënten de impact van hun ziekteactiviteit monitoren?
Daarnaast kan deze richtlijn helpen bij het vaststellen van wereldwijde normen voor het management van HAE en een aanmoediging zijn aan alle patiënten om gebruik te maken van de aanbevolen diagnostiek en therapieën.
Referenties
1. Maurer M, Magerl M, Ansotegui I, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of
hereditary angioedema—the 2017 revision and update. Allergy.
2018;73(8):1575-1596. DOI:10.1111/ALL.13384.
2. Longhurst H, Bygum A. The humanistic, societal, and pharmaco-economic burden of angioedema. Clin Rev
Allergy Immunol. 2016;51(2):230-239.
3. Longhurst H, Bork K. Hereditary angioedema: causes, manifestations and treatment. Br J Hosp Med (Lond).
2006;67(12):654-657.
4. Kaplan AP. Enzymatic pathways in the pathogenesis of hereditary angioedema: the role of C1 inhibitor
therapy. J Allergy Clin Immunol. 2010;126 (5):918-925.
5. Banerji A, Riedl MA, Bernstein JA, et al; for the HELP Investigators. Effect of lanadelumab compared with
placebo on prevention of hereditary angioedema attacks: a randomized clinical trial. JAMA.
2018;320(20):2108- 2121.
6.
Farkas H, Martinez-Saguer I, Bork K, et al. International consensus on the diagnosis and management of pediatric patients with hereditary angioedema with C1
inhibitor deficiency. Allergy. 2017;72(2):300-313.
7. Banerji A, Busse P, Christiansen SC, et al. Current state of hereditary angioedema management: a patient
survey. Allergy Asthma Proc. 2015;36(3):213-217.
8.
Zanichelli A, Longhurst HJ, Maurer M, et al. Misdiagnosis trends in patients with hereditary angioedema from the real-world clinical
setting. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;117(4):394-398.
9.
Johnston DT. Diagnosis and management of hereditary angioedema. J Am Osteopath Assoc. 2011;111(1):28-36.
10.
Bork K, Staubach P, Eckardt A, Hardt J. Symptoms, course, and complications of abdominal attacks in
hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency. Am J Gastroenterol.
2006;101(3):619-627. doi:10.1111/j.1572-0241.2006.00492.x.
11. Bygum A, Aygören-Pürsün E, Beusterien K, et al. Burden of illness in hereditary angioedema: a conceptual
model. Acta Derm Venereol. 2015;95(6):706-710.
12. Zuraw BL. Clinical practice. Hereditary angioedema. N Engl J Med. 2008;359(10):1027-1036.
13. Caballero T, Maurer M, Longhurst HJ, et al. Triggers and prodromal
symptoms of angioedema attacks in patients with hereditary angioedema. J Investig Allergol Clin Immunol.
2016;26(6):383-386.
14.
Permatta MJ, Kemp JG, Gibbs JG, Mende C, Rhoads C, Craig TJ. Frequency, timing, and type of prodromal
symptoms associated with hereditary angioedema attacks.
Allergy and Asthma Proc. 2009;30(5):506-511.
15.
Rasmussen ER, de Freitas PV, Bygum A. Urticaria and prodromal symptoms including erythema marginatum in Danish
patients with hereditary angioedema. Acta Derm Venereol. 2016;96(3):373-376.
16.
Magerl M, Doumoulakis G, Kalkounou I, et al. Characterization of prodromal symptoms in a large population
of patients with hereditary angio-oedema. Clin Exp Dermatol. 2014;39(3):298-303.
17. Lumry W. Overview of epidemiology, pathophysiology, and disease progression in hereditary angioedema. Am
J Manag Care. 2013;19(SUPPL 7):S103-S110.
18. Suffritti C, Zanichelli A, Maggioni L, Bonanni E, Cugno M, Cicardi M. High-molecular- weight kininogen
cleavage correlates with disease states in the bradykinin-mediated angioedema due to hereditary
C1-inhibitor deficiency. Clin Exp Allergy. 2014;44(12):1503- 1514.
19.
Zuraw BL. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor: four types and counting. J Allergy Clin Immunol.
2018;141(3):884-885.
20.
Patel N, Suarez LD, Kapur S,
Bielory L. Hereditary angioedema and gastrointestinal complications: an extensive review of the literature. Case Reports Immunol. 2015;925861. doi:10.1155/2015/925861.
21.
Bork K, Hardt J, Witzke G. Fatal laryngeal attacks and mortality in hereditary angioedema due to C1-INH deficiency. J
Allergy Clin Immunol. 2012;130(3):692-697
